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Nefrite lúpica classes III e IV – o que dizem os guidelines?

Abaixo, seguem de forma resumida as recomendações de terapia imunossupressora na nefrite lúpica classes III e IV, descritas nos consensos do American College of Rheumatology (ACR) e da European League Against Rheumatism (EULAR), ambos publicados em 2012.

 

Guideline do ACR:

Atualmente, temos dois esquemas recomendados para terapia de indução neste grupo de pacientes:

  1. Micofenolato mofetil (MMF) 2-3g/dia por 06 meses + pulsoterapia com Metilprednisolona 500-1000mg/dia nos primeiros três dias do esquema, seguido por prednisona 0,5-1,0mg/Kg/dia, dose esta que deve ser reduzida após algumas semanas, até a menor dose eficaz para controle de atividade de doença;
  2. Ciclofosfamida em pulsoterapia endovenosa + pulsoterapia com Metilprednisolona 500-1000mg/dia nos primeiros três dias do esquema, seguido por prednisona 0,5-1,0mg/Kg/dia, dose esta que deve ser reduzida após algumas semanas, até a menor dose eficaz para controle de atividade de doença;

 

No caso da segunda opção, o esquema com ciclofosfamida pode ser feito de duas formas:

    1. Altas doses: Ciclofosfamida, via endovenosa, 500-1000mg/m2 de superfície corpórea, uma vez por mês, durante seis meses;
    2. Baixas doses: Ciclofosfamida 500mg, via endovenosa, a cada duas semanas, por seis ciclos (total de 03 meses), seguida por regime de manutenção com micofenolato mofetil ou azatioprina;

 

Após seis meses, pacientes serão reavaliados e conduzidos da seguinte forma:

 

  • pacientes que melhoraram: manutenção com MMF 1-2g/dia ou azatioprina 2mg/Kg/dia, com ou sem corticóide em baixas doses (não há recomendação específica sobre a dose de manutenção da prednisona após seis meses de terapia de indução, como também de tempo de desmame do corticóide oral);
  • pacientes que não melhoraram: trocariam de esquema, ou seja, aqueles que utilizaram MMF, iniciariam um dos esquemas com ciclofosfamida descritos acima; os que utilizaram ciclofosfamida, usariam MMF. Em ambos os esquemas, estaria indicada nova pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa por três dias. Aqui, caso haja melhora, os pacientes passariam ao esquema de manutenção conforme acima. Caso não haja melhora, estariam indicados esquemas alternativos (Rituximab, Ciclosporina, Tacrolimus).

 

Tratamento da nefrite lúpica em gestantes:

Nas gestantes com nefrite em atividade, podem ser utilizados prednisona e azatioprina (dose de até 2mg/Kg/dia). Hidroxicloroquina pode ser usada na gravidez. Ciclofosfamida, MMF e metotrexato estão contra-indicados (teratogênicos).

 

Outras informações importantes do consenso do American College of Rheumatology – 2012

 

  • Recomenda que todos os pacientes com LES e nefrite utilizem hidroxicloroquina (estudos mostram menor incidência de flares da doença e de intensidade de lesão renal nos pacientes que mantém seu uso);
  • Os esquemas com MMF e ciclofosfamida são considerados equivalentes;
  • Ciclofosfamida em baixas doses está especialmente indicada em pessoas de raça branca com ascendência européia;
  • MMF está especialmente indicado em afro-americanos e hispânicos;
  • Em mulheres jovens que desejam engravidar no futuro (após tratamento da nefrite e controle da doença), deve-se dar preferência ao uso de MMF;
  • Em pacientes com crescentes na biópsia renal, a prednisona deve ser iniciada na dose máxima recomendada, de 1mg/Kg/dia;
  • Não existe um esquema específico que oriente a forma e velocidade de desmame da prednisona nestes pacientes;
  • Azatioprina não deve ser usada na terapia de indução;
  • o esquema de indução só deve ser modificado antes de seis meses se houver sinais claros de piora do quadro renal (como aumento >= 50% da proteinúria ou creatinina);

 

Diferenças dos Guidelines do ACR e EULAR

Os esquemas de tratamento acima foram descritos com base no último consenso do ACR-2012. Em novembro de 2012, foi publicado no Annals of Rheumatic Diseases as recomendações para tratamento da nefrite lúpica da EULAR (European League Against Rheumatism). Estes guidelines diferem dos do ACR nos seguintes pontos:

  • recomendam MMF e ciclofosfamida em baixas doses como terapias de primeira linha na nefrite classe III/IV, com o esquema de ciclofosfamida em altas doses ficando como alternativa;
  • incluem o uso de azatioprina como alternativa de terapia de indução em casos extremamente selecionados (esta opção está associada com um alto risco de recidiva, e não é utilizada na prática clínica rotineira);
  • favorecem uma reavaliação mais precoce da eficácia do esquema terapêutico (três meses, versus seis meses do ACR).
  • Orientam duração da terapia de manutenção = mínimo de três anos;
  • Doses de metilprednisolona de 500-750mg EV (no ACR, as doses recomendadas são de 500-1000mg EV);
  • Orientam manter prednisona 0,5mg/Kg/dia por quatro semanas, seguida de desmame progressivo nos pacientes com melhora, até que se atinja dose menor ou igual à 10mg/dia, por volta de quatro a seis meses.

 

Informações sobre prescrição das medicações:

 

  • Micofenolato mofetil
  • Nome comercial: Cellcept®
  • Apresentação: comprimidos de 500mg
  • Posologia: 1,0 – 1,5g 12/12h
  • Efeitos colaterais mais importantes (ver bula da medicação com todos os efeitos colaterais e interações medicamentosas): diarréia, vômitos, leucopenia, imunossupressão, aumento do risco de neoplasia (especialmente de pele)

 

  • Ciclofosfamida
  • Nome comercial: Genuxal®
  • Apresentação: frasco-ampola de 1000mg
  • Efeitos colaterais mais importantes (ver bula da medicação com efeitos colaterais e interações medicamentosas): infertilidade, menopausa precoce, vômitos, leucopenia, cistite hemorrágica, lesão renal, alopecia, aumento do risco de neoplasia
  • Diluição: pode ser diluída em SF0,9% ou SG5%, 250ml, e infundida em duas horas.
  • Pré-administração: avaliar uso de anti-emético e hidratação com SF0,9% 250-500ml;
  • Lembrete: a dose é calculada pela superfície corpórea. Ajustes das doses posteriores são feitos baseados na contagem de neutrófilos, a qual deve ser monitorada periodicamente.

 

  • Metilprednisolona
  • Nome comercial: Solu-Medrol®
  • Apresentação: frasco ampola de 500mg
  • Diluição: pode ser diluída em SF0,9% ou SG5% 250ml, e infundida em 2h;
  • Lembrete: Importante monitorar glicemia, ionograma e PA nos dias de infusão da medicação.

 

 

Referências:

  1. Bertsias GK et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR / ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771-1782.
  2. HAHN BH ET al. American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lúpus Nephritis. Arthritis Care & Research.2012 June;64(6): 797-808.
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5 Comentários so far.

  1. Pietro says:

    Excelente resumo! Prático e objetivo.

    • Jorge Mendes says:

      Obrigado, Pietro. Esperamos novas visitas suas no blog. Um abraço da Equipe CnW.

  2. Tieta says:

    Muito bom, Jorge :)

    Adorei o blog!! Parabéns!!

  3. Jovita cachequele says:

    Jorge muito obrigado
    E uma revisão objetiva e bastante elucidativa.
    Continue buscando outros estudos.

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